53.- Sífilis congénita

Abril 2015

53.- Sífilis congénita

 

 Dra Patricia Aroca del Río

 

l. Introducción

 

La Sífilis es una enfermedad sistémica, de transmisión sexual, causada por Treponema pallidum.

La afección en mujeres embarazadas da origen al cuadro clínico de sífilis congénita el cual en muchas partes del mundo sigue siendo un problema de salud pública importante.

En Chile el diagnóstico de Sífilis en embarazadas está normado desde el año 1976.

En el año 2011 la tasa de incidencia fue de 6,8 por cien mil mujeres en edad fértil y de éstas el 1,5% corresponde a sífilis congénita.

 

 

II.- Etiología    

• Treponema pallidum, espiroqueta. bacteria Gram negativa, cuyo único reservorio es el humano.

• Los mecanismos que determinan la virulencia de la bacteria son escasamente comprendidos en la actualidad.

• La bacteria posee una membrana externa compuesta en gran medida por lípidos , con pocas proteínas, lo cual representa un obstáculo a superar en el desarrollo de pruebas diagnósticas y vacunas.

 

III.- Patogenia

• El porcentaje de madres sifílíticas que infectan a sus fetos es variable.

• La carga bacteriana en la madre disminuye con el tiempo siendo mayor el riesgo de la transmisión un poco después de la infección.

• Los cambios en el cuello uterino típicos del embarazo (hiperemia y la friabilidad) facilitan el paso de patógenos.

• La infección de la madre hacia el feto se produce durante el periodo intrauterino , de manera excepcional durante el parto.

• El patógeno debe atravesar las membranas fetales e infectar el liquido amniótico hasta alcanzar la circulación fetal, comprometiendo posteriormente la mayor parte los sistemas y tejidos;  siendo piel, mucosas, huesos, hígado, bazo y sistema nervioso central los más afectados.

• Las manifestaciones de la infección por T. pallidum in útero dependen de:

  • La etapa evolutiva de la enfermedad en la mujer gestante.

  • Edad gestacional al momento de la infección.

  • Tratamiento antimicrobiano efectivo y adecuado en la mujer gestante (ver párrafo siguiente).

 

Definición de tratamiento adecuado de la mujer gestante

• Penicilina benzatina 2.400.000 UI  semanalmente (sífilis precoz 2 dosis, sífilis tardía 3 dosis).

• Ultima dosis al menos 1 mes antes del parto

• Al parto, reducción de más de dos diluciones del VDRL

• Tratamiento debe incluir a la pareja sexual.

 

IV.- Clasificación general de los estados de Sífilis

 

1. Sífilis precoz : gestante con seroconversión menor a 1 año. 75 - 95 % riesgo de transmisión vertical.

   • Primaria :

     • Mujer gestante con serología no treponémica reactiva.

     • Presencia de chancro primario, y/o adenopatía regional.

   • Secundaria :

     • Mujer gestante con serología no treponémica reactiva a diluciones iguales ó mayores de 1 :4

     • Examen treponémico reactivo.

     • Manifestaciones clínicas compatibles (piel. mucosas, fanéreos).

   • Latente precoz :

     • Mujer gestante con serología no treponémica y test treponémico reactivo.

     • Ausencia de signos y síntomas

2. Sífilis tardía : Gestante con seroconversión mayor a 1 año.        10 - 35 % riesgo de transmisión vertical.

   • Latente tardía :

     • Mujer gestante con serología no treponémica reactiva a diluciones bajas y test treponémico reactivo                                     

     • Ausencia de signos y síntomas

   • Terciaria : 

     • Mujer gestante con serología treponémica y/o no treponémica reactiva.

     • Manifestaciones clínicas: compromiso cardiovascular,  lesiones granulomatosas ó gomas en cualquier tejido o víscera.

3. Sífilis congénita:

   • Precoz :

     • Manifestaciones aparecen antes de los 2 años de vida.

     • Cuadro multisistémico fulminante, similar a otros cuadros sépticos (similar a sífilis secundaria).

   • Tardía :

     • Manifestaciones aparecen después de los 2 años de vida, siendo más frecuente en la pubertad (similar a la sífilis terciaria).

4. Neurosífilis:

   • Presencia de test no treponémico reactivo en líquido cefalorraquídeo.

   • Se puede presentar tanto en etapa precoz como tardía con ó sin manifestaciones neurológicas.

 

V.- Manifestaciones clínicas de Sífilis congénita

• Periodo perinatal (sífilis precoz)

  • Manifestaciones fetales: RCIU. hepatoesplenomegalia, intestino ecogénico, hidrops, muerte fetal (aborto o mortinato > 50%).

  • Recién nacido asintomáticos (60% de los RN).

  • Prematuridad.

  • Presentación multisistémica: anemia, fiebre, sepsis, ictericia, hepatomegalia, esplenomegalia, rash maculopapular generalizado , pénfigo sifilico (foto ).

  • Olígosintomática: rinorrea serosa.

                                                                               

 

 

VI.- Diagnóstico

 

a)  Antecedente epidemiológico:

• ITS de la madre y sus parejas/contactos sexuales, durante el embarazo actual ó en embarazos anteriores .

• Ausencia de control de embarazo ó control irregular.

• Abuso de sustancias (alcohol, drogas, medicamentos, etc.)

• Situación de riesgo social .

• Tratamiento inadecuado ó incompleto de la madre y sus parejas / contactos sexuales.

b) Examen fisico, exámenes de laboratoño y estudio radiológico.

 

e) Estudio serológico

1. Pruebas No treponémicas

   • VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) :

     • Permite el análisis cuantitativo y cualitativo de las muestras de suero y LCR.

     • Compuesta por una suspensión de cardiolipina, lecitina, colesterol en alcohol absoluto (imita material liberado por células hospederas dañadas, y cardiolipinas liberadas por treponemas)

     • Reacción antígeno anticuerpo, mide anticuerpo lgM e lgG producidos en respuesta a la infeéción generada por la Sífilis.

     • El tamizaje de sífilis en Chile se realiza con pruebas no treponémicas, al ingreso control prenatal, 24 semanas de gestación, 32 - 34 semanas de gestación y al parto.

     • Además se utiliza VDRL para monitorizar el tratamiento, ya que desciende precozmente sus diluciones después del tratamiento adecuado.

     • Falsos positivos:    enfermedades autoinmunes, empleo de drogas endovenosas, endocarditis bacteriana y enfermedades infecciosas como TBC, infección por VIH, mononucleosis Infecciosa y enfermedad periodontal.

   •  RPR (Rapid Plasma Reagin) : detecta anticuerpos lgG e lgM producto de la respuesta inmune frente al material lipoidal de las células del huésped dañadas y material lipoproteico liberado desde los treponemas.

   • USR (Unheated Serum Reagin) ó VDRL modificado : 

     • El antígeno a diferencia del VDRL contiene EDTA, elemento que hace más estable la técnica.

     • La técnica permite el análisis cuali y cuantitativo de las muestras de suero y se discute su utilidad en las muestras de LCR.

   • Cabe mencionar que las diluciones de VDRL, RPR y USR no son equivalentes, ni comparables entre sí.

2. Pruebas treponémicas :  

   • FTA-Abs (Fluorescent  Treponemal Antibody Absorption) :  

     • Tradicionalmente utilizada como examen confirmatorio de sífilis.

     • Examen cualitativo, requiere personal altamente entrenado y es operador dependiente.

     • Permanece positivo por toda la vida.

   • MHA-TP (Microhemaglutination Assay for Antibody to Treponema pallidum)  . 

     • Es una técnica de hemoaglutinación pasiva basada en la aglutinación producto de la reacción entre eritrocitos (sensibilizados con el antígeno de T. pallidum) y los anticuerpos presentes en el suero del paciente infectado.

     • Se emplea como examen confirmatorio, pero es menos sensible en las etapas precoz y tardía que FTA-Abs.

   • ELISA (Enzyme Linked lmmunosorbent Assay) para Treponema pallium : 

     • Técnica inmunoenzimática que detecta anticuerpos treponémicos específicos.

     • Estandarizada, no es operador dependiente.

     • Recomendada en el screening donantes de sangre.

 

VII.- Correlación entre etapas clínicas y pruebas serológicas

 

                                        

                                                       

               

 

 

VIII. ¿Cuándo sospechar sífilis congénita ?

• Evidencia de enfermedad activa (examen físico, radiografías, laboratorio).

• Hijos de madres inadecuadamente tratadas de acuerdo a la definición establecida.

• Madres con serología reactiva sin control durante el embarazo.

• Madres que no hayan presentado respuesta esperada al tratamiento o que se sospeche reinfección.

• Madres con sífilis tratada pero con seguimiento serológico insuficiente.

• Madres cuyos contactos sexuales no han sido tratados.

• Madres sin historia de sífilis previa, con serología reactiva al parto a cualquier dilución (en este caso se debe tomar prueba treponémica a la mujer gestante para confirmar la sífilis).

 

IX.- Estudio en el Recién nacido con sospecha de sífilis congénita

 

• Examen físico completo para determinar la existencia de manifestaciones clínicas de sífilis congénita precoz.

• VDRL en sangre y LCR.

• Estudio citoquímico.

• Hemograma y recuento de plaquetas.

• Exámenes de función hepática (transaminasas, bilirrubina y protrombina) y función renal de acuerdo a la clínica (orina completa, creatininemia, nitrógeno ureico y urea).

• Radiografía de huesos largos.

• Fondo de ojo

• Radiografía de tórax, en caso de presentar sintomatología respiratoria.

        

X.- Flujograma decisiones terapéuticas en sífilis congénita (Referencia Nº 1).

 

 

 

 

XI. Tratamiento

• Médico: terapia de soporte y manejo del shock, en caso necesario.

• Antibioterapia: PNC sódica es el tratamiento de primera línea  (ver dosis en tabla inferior )

 

 

 

 

XII. Seguimiento

 

 

 

Bibliografía

1. Programa Nacional de Prevención y Control de la infección por VIH/SIDA e ITS. DMsión de Prevención y Control de Enfermedades. Subsecretaña de Salud Pública. Ministerio de Salud de Chile. Norma Conjunta de Prevención de la Transmisión Vertical del VIH y la Sífilis. Rev Chilena lnfectol 2013; 30 (3): 259-302.

2. Godfrey J.A. Wafker, Damian G. Walker. Congenital syphilis: A continuing but neglected problema. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine (2007) 12, 198-206.

3. Rodríguez-Cerdeira. V.G. Silami-Lopes. Review Article: Congenital Syphilis in the 21st Century. Actas Dermosifiliogr. 2012;103(8):679-693.